【2022年血液与体液案例展示入围稿件】
王娅娟 | 宝鸡市人民医院检验科
侯蕊 | 宝鸡市人民医院血液科
(相关资料图)
前 言
转移癌是指临床上在其原发部位的组织或器官发生的恶性肿瘤，在经过疾病的发生、发展所出现的肿瘤细胞通过浸润性蔓延、种植性播散、淋巴道转移或者是血行转移等不同途径，而转移到其他的组织和器官，并将在其继续增长、增殖形成肿瘤，其所形成的肿瘤性质和类型与原发病灶的肿瘤性质是相同的。在临床上转移癌也是比较多见的，尤其是晚期的恶性肿瘤患者。
案例经过
患者，女，76岁，11天前不慎摔倒致颈背部及左肩部疼痛、颈部及肩关节活动受限。患者既往无“高血压、心脏病、糖尿病”等传染病病史。
体格检查：T：36.2℃，P：76次/分，BP:140/80㎜Hg，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及，胸骨无压痛，腹平坦，无压痛，反跳痛，无肌肉紧张，肝脏、脾脏肋缘下未触及，脊柱无明显畸形，颈后方及腰背部压痛（+），颈椎及胸腰椎活动受限，左肩关节肿胀，压痛，关节活动受限，四肢肌张力正常。
初步诊断为左肩胛骨骨折，左肩关节损伤，颈椎骨折，为进一步明确诊断收住我院骨科。入院查三大常规基本正常。生化ALP和GGT明显增高，肿瘤标志物异常，影像学检查提示溶骨性骨质破坏，关节转组织肺肿胀伴渗出，考虑骨髓瘤或者转移瘤。
检验案例分析
患者血常规白细胞略高，提示可能有感染存在，生化指标中ALP和GGT异常增高，肿瘤标志物CA199及CA125也增高，基本都指向肿瘤的可能性比较大，再结合骨髓涂片中检出不明细胞团簇，腹腔积液也检出大量异常细胞，就进一步印证了患者有原发的肿瘤病灶，并且发生了多处转移，已经是肿瘤晚期了。
实验室检查：
WBC 13.8x109/L，RBC 3.83x1012/L，HGB 113g/L ，PLT 102x109/L
TP：62.2g/L， ALB：25.5g/L， GLOB：36.7g/L， ALT：76.6U/L， AST：84.1U/L，ALP：1137.3U/L ，GGT:783.9U/L，IgG:16.90g/L，IgA:4.69g/L，IgM:1.02g/L，CA199:535.700U/mL ，CA125:71.820U/mL
生化结果
肿瘤标志物结果
骨髓形态学检查：骨髓图片分类偶见不明细胞及团簇，疑似转移性肿瘤细胞，建议做CT检查排查肿瘤。
腹水常规检查
腹水形态学检查：
临床案例分析
患者因摔伤入院就诊，X线和CT均提示有病理性骨折且存在溶骨性改变，一般情况下提示患者可能有多发性骨髓瘤？或者转移性肿瘤的存在，作为临床医生就要从这两方面着手，做一些排除性的相关检查，骨髓穿刺是首当其冲要做的，从骨髓报告来看，我们确实也从中发现了蛛丝马迹，接下来检查的方向重点就放在了寻找肿瘤的原发病灶上，由于条件限制，临床医生就又加做了肿瘤标志物全套，B超、增强CT、核磁等，最后基本上锁定原发病灶应该在胆囊上，接下来的任务就是对症治疗，延缓患者生命，提高生存质量。
影像学检查：
X线片检查提示“颈椎退行性变，左肩关节盂、肱骨头骨质改变，考虑溶骨性骨质破坏，待排肱骨外科颈骨折”；CT提示：“两伤肺陈旧性肺结核灶，双侧胸膜肥厚伴少量积液；食管中段增厚伴少量腹水；左肩关节周围软组织肿胀伴渗出，左肩胛骨喙突及关节周围软组织增厚，考虑骨髓瘤？骨转移瘤？”
X线片检查
CT检查
MR检查
病理学检查
知识拓展
多发性骨髓瘤是原发于血液系统的恶性肿瘤，是由于骨髓中的大量浆细胞浸润、分泌免疫球蛋白，导致骨骼破坏、肾功能损害以及贫血、血钙升高等临床表现。而转移性肿瘤主要发病部位是腹腔内器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次为胃、子宫、结肠及淋巴系统。
腹膜外的肺癌和乳腺癌亦可转移到腹膜，30%的白血病患者可有腹膜累及。腹腔内游离癌细胞和残余微小病灶的存在，是腹腔内恶性肿瘤术后复发和腹膜转移的关键因素，它具有极强的再生能力，极易种植于手术解剖损伤的腹膜表面、裸露的间皮下结缔组织上，从而引起术后局部复发和转移。
案例总结
本例患者既往体健，无高血压、心脏病及糖尿病病史，更没有做过肿瘤方面的相关检查，近期身体也无任何不适，因不慎摔伤致病理性骨折，从而检查出关节周围软组织有肿胀、炎性渗出及骨质的改变，通过这一关键信息，影像科医生敏锐的发现可能有骨髓瘤和转移性肿瘤的可能并及时报告给临床，经过骨科、血液科的医生联合会诊，并做了相关方面的检查，最后终于揪出了骨折背后的真正元凶，确定了原始病灶。
由于患者已经发生了多处转移，且年龄偏大，经济条件有限，最终放弃了进一步的治疗。但是对于这种临床症状不典型，无任何病史的病例还是比较少见的，通过这个病例也给我们一些警示：一方面，日常的健康体检和监测很重要，要定期去做；另一方面，现在好多疾病的临床表现多样，症状不典型，我们作为医生要有敏锐的洞察力，抓住一些细节并深究下去，才能找出真正的病因。
专家点评
浆膜腔穿刺常规检查是最简单、迅速、方便、损伤较少的临床检查方法，对临床怀疑浆膜腔转移肿瘤的患者可反复进行，通过对积液脱落细胞的检查明确诊断，并可根据肿瘤病理类型的特点追寻原发病灶。经浆膜腔穿刺抽吸胸腹水进行细胞学检查，其检出阳性率为50%～80%，可以从以下三点来提高胸腹水癌细胞的检出率：①多次反复查找；②抽取足量的胸腹水，至少500mL；③抽取胸腹水前让患者多次翻身，使沉淀的癌细胞更易抽出。
骨髓细胞形态学检查主要是，只要在涂片中找到了非骨髓来源的肿瘤细胞，无论多少，就可以诊断骨髓转移癌。值得一提的是，涂片中肿瘤细胞的占比与病情严重程度并不相关。现在好多原发肿瘤的临床表现并不典型，通常从我们日常检查的血常规中发现的比较多，患者有三系减低或者有一般贫血的症状，如乏力、纳差等，从骨痛、骨折中发现的相对比较少，所以我们要从各个角度去综合考虑，积极的与临床医生进行沟通，充分发挥多学科的优势，联合诊断。
参考文献
[1]吴茅，主编.浆膜腔积液细胞图谱新解及病及病例分析：人民卫生出版社.
[2]陈方平,主编.血液学检验:人民卫生出版社.
[3]王前、王建中,主编.临床检验医学：人民卫生出版社.
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